Zachęcamy do zapoznania się z artykułem na temat wskazań i przeciwwskazań do implantacji soczewek wieloogniskowych.

IMPLANTACJA SOCZEWEK WIELOOGNISKOWYCH - wskazania i przeciwwskazania 


Soczewki wieloogniskowe to grupa soczewek wysokich technologii , pseudoakomodacyjnych, umożliwiająca w wyselekcjonowanej grupie pacjentów bardzo dobrą ostrość wzroku do dali, bliży (35-40 cm) oraz odległości pośredniej  (60-90 cm).

Poradnictwo przedoperacyjne, selekcja pacjenta oraz oczekiwane efekty.

PORADNICTWO PRZEDOPERACYJNE I WŁAŚCIWA SELEKCJA PACJENTA -  KLUCZOWE DO OSIĄGNIECIA ZADOWOLENIA Z WYKONANEJ PROCEDURY

Obowiązująca zasada: „mniej obiecaj więcej dostarcz”

Pacjent powinien być poinformowany o:

- niektórych właściwościach oczu mających wpływ na końcową ostrość wzroku jak rozmiar źrenicy( < 4mm; > 6mm), decentracja źrenicy,  kąt kappa, astygmatyzm rogówkowy większy jak 0.75D i inne (1,2,3). 

- możliwości występowania „halo” (pierścieni) wokół źródeł światła. Poziom percepcji tego powikłania maleje w ciągu kilku miesięcy po implantacji dzięki neuroadaptacji organizmu do nowych warunków optycznych. U  niektórych pacjentów nie ustępuje i może być przyczyną  obniżenia jakości widzenia nocnego (4,5,6) gdy rozważamy zaproponowanie pacjentom wszczepienie soczewek wieloogniskowych należy :

- oszacowaniu stylu życia i oczekiwania co do jakości widzenia po operacji

- wybraniu odpowiedniej soczewki wieloogniskowej, mając na uwadze korzyści funkcjonalne i ograniczenia soczewek. W związku z tym jest konieczna znajomość właściwości optycznych różnych soczewek wieloogniskowych (7,8)

- przedstawieniu możliwości likwidacji resztkowej, pooperacyjnej wady refrakcji przez możliwość doszczepienia dodatkowych soczewek (piggyback) lub zabieg refrakcyjny rogówkowy. 

Nawet doświadczeni operatorzy wykorzystujący najbardziej nowoczesne metody kalkulacji soczewek wewnątrzgałkowych mają pacjentów, u których po zabiegu pozostanie resztkowa wada refrakcji

- poinformuj o odpłatności procedury jak również dodatkowych kosztów związanych z ewentualnymi dodatkowymi procedurami chirurgicznymi koniecznymi dla dostarczenia satysfakcjonującej funkcji widzenia  pacjenta. W ten sposób mamy szanse uniknąć agrawacji, urazu lub odczucia, że coś zostało wykonane nieprawidłowo w trakcie pierwotnej procedury. 


Selekcja pacjenta – kluczowa rola w uzyskaniu bardzo dobrej funkcji wzroku i zadowolenia pacjenta z wykonanej procedury


Należy zwrócić uwagę na pacjentów:

- z oczekiwaniami przewyższającymi możliwości widzenia  jakie oferują obecnie soczewki wieloogniskowe  (pacjenci z osobowością typu A - perfekcjoniści, szczególnie oczekujący perfekcyjnego widzenia);

- pacjenci, którzy nie są w stanie zrozumieć niuansów aberracji optycznych lub potrzeby dodatkowych zabiegów korygujących resztkowe wady refrakcji.

Pacjenci powinni być poinformowani o istocie technologii soczewek wieloogniskowych , korzyściach i wadach, a  także powinno się przedstawić możliwość wszczepienia soczewek jednoogniskowych do obu oczu lub w monowizji. W tabeli 1. przedstawiono cechy pozytywne i negatywne pacjenta pomocne w selekcji pacjentów do soczewek wieloogniskowych.

Tab.1 

Cechy pozytywne     

- bardzo zainteresowani niezależnością od okularów dla większości zadań wykonywanych z odległości do dali i bliży 

- pacjenci optymistycznie nastawieni do życia  

- akceptujący małe trudności w widzeniu do dali

- rozumiejący, że nie jest to procedura gwarantująca oczekiwaną bardzo dobrą funkcję oka z różnych odległości

- przez widzenie do bliży rozumieją głównie czytanie 

- pacjenci ze średniego stopnia i wysoką nadwzrocznością  bez znacznego uzależnienia od pracy przy komputerze lub pacjenci ze średniego stopnia lub wysoką krótkowzrocznością (są relatywnie mniej zadowoleni)


Cechy negatywne

- pacjenci niedopuszczający możliwości noszenia okularów

- z nierealistycznymi oczekiwaniami

- oczekujący precyzyjnego widzenia z różnych odległości

- ze względu na wykonywany zawód   bardzo zależni od widzenia pośredniego, widzenia nocnego lub wykonujący specyficzne zawody ( pilot zawodowy, kierowcy autobusów , taksówek, samochodów ciężarowych 

- należy unikać pacjentów z małą krótkowzrocznością, ponieważ pacjenci ci zawsze bardzo dobrze widzieli bez korekcji do bliży - uzyskanie takiej ostrości wzroku po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych jest często niemożliwe.


Choroby rogówki i inne

- regularny astygmatyzm rogówkowy 1.25 D i powyżej występuje u 30 % pacjentów skierowanych na operację zaćmy (9,10,11)

- astygmatyzm pooperacyjny 1.5 D i powyżej jest przyczyną pogorszenia widzenia do dali i widzenia pośredniego oraz bardziej nasilonego efektu „Halo” po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych (3)

- resztkowa ametropia/astygmatyzm była przyczyną niesatysfakcjonującej ostrości wzroku u blisko 64% pacjentów (4)

- pacjenci z nieregularnym astygmatyzmem nie są dobrym kandydatem do wszczepienia soczewek wieloogniskowych (12,13)

- astygmatyzm regularny można skorygować:

a. w trakcie operacji soczewki poprzez  nacięcia rąbkowe relaksujące lub w przezroczystej rogówce (14,15)

b. po operacji zaćmy laserowa chirurgia refrakcyjna jest pomocna w redukcji resztkowej wady refrakcji oraz astygmatyzmu (12,13,16,17). Procedura ta ma jednak ograniczoną przewidywalność, może być powikłana zespołem suchego  oka, bliznowaceniem rany (18,19)

c. u pacjentów z astygmatyzmem powyżej 1 D możliwe jest zastosowanie  soczewek wieloogniskowych torycznych (20)

-  suche oko i dysfunkcja gruczołów Meiboma - mają wpływ na zaburzenia ostrości wzroku po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych - powinny być leczone intensywnie przed operacją 

- mikrotorbielowata dystrofia nabłonkowa Cogana ( map-dot finger print dystrophy)- powinna być leczona przed operacją wymiany soczewki- fotokeratektomia refrakcyjna jest procedurą z wyboru (21)

- blizny rogówki- obwodowe nie są przeciwskazaniem do wszczepienia soczewek wieloogniskowych 

- skrzydlik- powinien być usuwany przed podjęciem decyzji o wszczepieniu soczewki wieloogniskowej- możliwe wszczepienie, gdy skrzydlik nie wywołał istotnego wpływu na kształt rogówki i jest stabilny po zabiegu

- dystrofia nabłonkowo - śródbłonkowa Fuchsa -  charakter progresywny- przeciwskazanie do wszczepienia soczewek wieloogniskowych


Aberracje/ chirurgia refrakcyjna w wywiadzie

-  jakość widzenia po wszczepieniu dyfrakcyjnych soczewek wieloogniskowych jest najlepsza, gdy ekwiwalent sferyczny jest blisko „plano”,  a pooperacyjny regularny astygmatyzm wynosi 0.5D i mniej. Aberracje sferyczne, trzeciego rzędu („coma”)  mogą być przyczyną nietolerowanych przez pacjenta dysfotopsji (22) . 

Obecnie brak algorytmów dotyczących  wielkości i typu aberracji wyższego rzędu, które uniemożliwiają  wszczepienie  soczewek wieloogniskowych 

- keratoplastyka warstwowa, LASIK, PRK, keratotomia radialna są często przyczyną nasilenia wielu aberracji (rogówka często staje się wieloogniskowa)- w efekcie występuje redukcja czułości kontrastowej, szczególnie przy szerszych rozmiarach źrenicy.

- wszczepienie soczewki wieloogniskowej u pacjentów po chirurgii refrakcyjnej rogówki powoduje dodatkowy ubytek czułości kontrastowej i w efekcie obniżenie jakości widzenia 

- jest mało prawdopodobne generowanie rogówkowych  aberracji wyższego rzędu u pacjentów, którzy po wszczepieniu soczewki wieloogniskowej wymagają dodatkowego leczenia laserowego korygującego resztkową wadę  sferyczną lub astygmatyzm  


Źrenica 
 

- pacjenci z szerokimi źrenicami mają zwiększone ryzyko występowania efektu olśnienia (glare) po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych (4,21)

- pacjenci z zanikową tęczówką, po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych  mają zwiększone ryzyko występowania efektu olśnienia i nadwrażliwości na światło

- pacjenci z wąskimi źrenicami mogą sprawiać trudności przy wszczepieniu soczewek wieloogniskowych 

- decentracja kapsuloreksji przedniej jest czynnikiem ryzyka dla decentracji sztucznej soczewki, która może prowadzić do pogorszenia funkcji wszczepionych  soczewek wieloogniskowych (5,7, 23,24,25)

- ekscentryczna źrenica  lub ubytek tęczówki są przeciwskazaniem do wszczepienia soczewek wieloogniskowych 

- należy pamiętać, że u pacjentów z ektopią źrenicy  i ubytkiem  tęczówki często występuje osłabienie funkcji włókien Zina.


Obwódka rzęskowa Zina

- decentracja (o 1 mm)  lub nachylenie  soczewki wieloogniskowej (refrakcyjnej, dyfrakcyjnej) może być przyczyną redukcji czułości kontaktowej, aberracji, obniżenia ostrości wzroku (3,7,26)

- jedną z możliwych przyczyn decentracji oprócz asymetrycznej kapsuloreksji, deformacji haptyk jest słabość obwódki rzęskowej (27) występująca najczęściej w zespole pseudozłuszczeniowym

- zespół pseudozłuszczeniowy ze względu na nieprzewidywalną centrację sztucznej soczewki i postępujący charakter jest generalnie przeciwwskazaniem do wszczepiania soczewek wieloogniskowych 


Siatkówka 

- absolutnym przeciwskazaniem do zastosowania soczewek wieloogniskowych  są choroby genetycznie uwarunkowane jak: zwyrodnienie barwnikowe siatkówki i choroba Stargardta

- po operacji zaćmy może nastąpić progresja zmian plamkowych  u pacjentów z retinopatią cukrzycową (28,29,30,31), zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem(32,33,34,35), błonach nasiatkówkowych (36) - chorobach, które prowadzą do redukcji czułości kontrastowej- wszczepienie soczewek wieloogniskowych  nie jest korzystną propozycją w tej grupie pacjentów


Nerw wzrokowy

-choroby nerwu wzrokowego prowadzące do obniżenia ostrości wzroku, czułości kontrastowej, zaburzenia widzenia barwnego lub pola widzenia(37,38) są generalnie  przeciwwskazaniem do wszczepienia soczewek wieloogniskowych


Centralny układ nerwowy 

-demencja - generalnie przeciwwskazanie do implantacji soczewek wieloogniskowych. W niektórych przypadkach, w początkowych fazach choroby może być korzystne, ze względu na dobrą nieskorygowaną ostrość do dali  i możliwość wykonywania prostych zadań z bliskiej odległości bez okularów 

- choroby neurodegeneracyjne jak choroba Alzheimera i Parkinsona - choroby o charakterze postępującym -  przeciwwskazanie do zastosowania soczewek wieloogniskowych 


Jednooczne wszczepienie soczewki wieloogniskowej

-względne przeciwskazanie do implantacji soczewki wieloogniskowej (czułość kontrastowa, nieskorygowana funkcja wzroku i zadowolenie pacjenta są lepsze po implantacji obuocznej soczewek wieloogniskowych) 

- wszczepienie soczewki wieloogniskowej w jednym oku pacjentowi  z realistycznymi oczekiwaniami jest możliwe - mogą być bardzo zadowoleni z częściowego uniezależnienia od okularów


ZEZ naprzemienny

- przeciwskazanie do zastosowania soczewek wieloogniskowych, ponieważ brak możliwości sumowania na poziomie CUN symultanicznego obuocznego widzenia wieloogniskowego


Amblyopia średniego stopnia

-przeciwskazanie do zastosowania soczewek wieloogniskowych, ponieważ nawet niewielka redukcja czułości kontrastowej może wywołać dysproporcjonalną redukcję funkcji widzenia 


Wiek pacjenta

- optymalny zakres wieku – 50-70 lat. Plastyczna kora mózgowa stwarza warunki do szybkiej neuroadaptacji do nowych warunków optycznych

- wiek powyżej 70 r.ż. – względne przeciwskazanie do implantacji soczewek wieloogniskowych- proces neuroadaptacji powinien być przedyskutowany z pacjentem (39)


Aspekty śródoperacyjne

- centracja soczewki wieloogniskowej  jest kluczowa przy wszczepieniu soczewek wieloogniskowych (5,7,23,24,25,40,41,42)

- przerwanie tylnej torby soczewki - nie jest przeciwskazaniem do implantacji soczewki wieloogniskowej lecz wymaga zapobieżenia upływu szklistki; jeżeli występuje należy ją dokładnie wyciąć i usunąć resztki materiału soczewkowego i wszczepić soczewkę wieloogniskową do torebki soczewki

- małe przerwanie tylnej torby soczewki- należy je przekształcić w tylną kolistą kapsuloreksję i wszczepić soczewkę wieloogniskową do torebki soczewki

- szerokie przerwanie tylnej torby soczewki – jeżeli możliwe wszczepienie trzyczęściowej soczewki wieloogniskowej z fiksacją haptyk w rowku rzęskowym (43); preferowane przemieszczenie części optycznej pod torebkę przednią.


Prowadzenie niezadowolonych pacjentów z wszczepionymi soczewkami wieloogniskowymi 

- najczęstsze powody niezadowolenia pacjentów: niewyraźne widzenie z powodu wady refrakcji, zespołu suchego oka, zmętnienia tylnej torby soczewki(PCO) , fenomeny świetlne z powodu decentracji soczewki, resztek soczewki własnej, PCO i szerokiej źrenicy (4,5)

- resztkowa wada refrakcji – okulary, korekta laserowa 

- jeżeli nie minęło więcej niż 6-8 tygodni od zabiegu, a błąd refrakcyjny (krótkowzroczność lub nadwzroczność) > 1.5 D to metodą z wyboru powinna być wymiana soczewki 

-jeżeli efekt „glare” i  „halo” wystąpił bezpośrednio po zabiegu i nie zmniejszył się w ciągu kolejnych 4-6 tygodni i nie ma resztkowej wady refrakcji należy rozważyć wymianę soczewki wieloogniskowej na jednoogniskową

- jeżeli efekt „glare” i „halo” wystąpił kilka miesięcy po zabiegu wszczepienia soczewki wieloogniskowej  i nie ma resztkowej wady refrakcji przyczyną może być PCO wymagające leczenia laserem Nd: YAG. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na centrację soczewki wieloogniskowej

- jeżeli występuje niewielka  decentracja soczewki około 1mm,  należy rozważyć plastykę otworu źrenicznego laserem Nd:YAG lub argonowym

- przy dużej decentracji soczewki należy rozważyć założenie pierścieni napinających torebkę soczewki, przyszycie sztucznej soczewki lub kompleksu soczewka - torebka  do twardówki lub wymianę soczewki na jednoogniskową

-jeżeli pacjent narzeka na dysfotopsje negatywne (cienie lub ciemne obszary w polu widzenia)- należy uspokoić pacjenta- z reguły ustępują lub prawie całkowicie ustępują wraz z upływem czasu. W ciężkich przypadkach konieczna jest wymiana soczewki wieloogniskowej  na jednoogniskową

- jeżeli pacjent narzeka na obniżenie kontrastu należy przeprowadzić dokładną oceną siatkówki i nerwu wzrokowego 

- pacjenci z keratotomią radialną w wywiadzie i wszczepioną soczewką wieloogniskową mogą narzekać na  obniżenie kontrastu, nasilenie efektów „ glare” i „halo” – w takiej sytuacji zwykle najlepszym rozwiązaniem jest wymiana soczewki.

Właściwe prowadzenie niezadowolonych pacjentów z soczewkami wieloogniskowymi wymaga czasu, cierpliwości oraz wiedzy na temat możliwych przyczyn wywołujących dyskomfort.


Podsumowanie

Właściwa selekcja pacjentów umożliwia całkowitą lub prawie całkowitą niezależność od okularów i bardzo dobre wyniki funkcji wzroku do dali, bliży i odległości pośredniej po wszczepieniu aktualnie dostępnych soczewek wieloogniskowych. Odpowiednie postępowanie pooperacyjne ma istotny wpływ na poprawę funkcji wzrokowych  u pacjentów z wszczepionymi soczewkami wieloogniskowymi.


Piśmiennictwo:

1. Artigas JM, Menezo JL, Peris C, Felipe A,Diaz-Llopis M. Image quality with multifocal intraocular lenses and the effect of pupil size; comparison of refractive and hybrid refractive-diffractive designs. J Cataract Refract Surg 2007; 33:2111–2117

2. Prakash G, Agarwal A, Prakash DR, Kumar DA, Agarwal A, Jacob S. Role of angle kappa in patient dissatisfaction with refractive-design multifocal intraocular lenses [letter].

J Cataract Refract Surg 2011; 37:1739–1740

3. Hayashi K, Manabe S-i, Yoshida M, Hayashi H. Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2010; 36:1323–1329

4. de Vries NE, Webers CAB, Touwslager WRH, Bauer NJC, de Brabander J, Berendschot TT, Nuijts RMMA. Dissatisfaction after implantation of multifocal intraocular lenses. J Cataract

Refract Surg 2011; 37:859–865

5. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2009; 35:992–997

6. Goes FJ. Refractive lens exchange with the diffractive multifocal Tecnis ZM900 intraocular lens. J Refract Surg 2008; 24:243–250

7. Soda M, Yaguchi S. Effect of decentration on the optical performance

in multifocal intraocular lenses. Ophthalmologica 2012; 227:197–204. Available at: http://www.karger.com/Article/Pdf/333820. Accessed October 6, 2013

8. Petermeier K, Messias A, Gekeler F, Szurman P. Effect of C3.00 diopter and C4.00 diopter additions in multifocal intraocular lenses on defocus profiles, patient satisfaction, and

contrast sensitivity. J Cataract Refract Surg 2011; 37:720–726

9. Ferrer-Blasco T, Montes-Mico R, Peixoto-de-Matos SC, Gonzalez-Meijome JM, Cervino A. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cataract Refract Surg 009;35:70–75

10.  Hoffer KJ. Biometry of 7,500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol

1980; 90:360–368

11. Hoffmann PC, Hutz WW. Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23,239 eyes. J Cataract Refract Surg 2010; 36:1479–1485

12. Gauthier L. Correction de l’astigmatisme au laser Excimer [Astigmatism correction with excimer laser]. J Fr Ophtalmol 2012; 35:206–211

13. Toda I, Yamamoto T, Ito M, Hori-Komai Y, Tsubota K. Topography-guided ablation for treatment of patients with irregular astigmatism. J Refract Surg 2007; 23:118–125

14. Miller AD, Kris MJ, Griffiths AC. Effect of small focal errors on vision. Optom Vis Sci 1997; 74:521–526. Available at:http://pdfs.journals.lww.com/optvissci/1997/07000/Effect_of_

Small_Focal_Errors_on_Vision.20.pdf. Accessed October 6,2013

15. Wolffsohn JS, Bhogal G, Shah S. Effect of uncorrected astigmatism on vision. J Cataract Refract Surg 2011; 37:454–460

16. Muftuoglu O, Dao L, Cavanagh HD, McCulley JP, Bowman RW. Limbal relaxing incisions at the time of apodized diffractive multifocal intraocular lens implantation to reduce

astigmatism with or without subsequent laser in situ keratomileusis.

J Cataract Refract Surg 2010; 36:456–464

17. Muftuoglu O, Prasher P, Chu C, Mootha VV, Verity SM, Cavanagh HD, Bowman RW, McCulley JP. Laser in situ keratomileusis for residual refractive errors after apodized diffractive multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1063–1071

18. Mendicute J, Irigoyen C, Ruiz M, Illarramendi I, Ferrer-Blasco T, Montes-Mico R. Toric intraocular lens versus opposite clear corneal incisions to correct astigmatism in eyes

having cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2009; 35:451–458

19. Alfonso JF, Fernandez-Vega L, Montes-Mico R, Valcarcel B. Femtosecond laser for residual refractive error correction after refractive lens exchange with multifocal intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 2008; 146:244–250

20. Rubenstein JB, Raciti M. Approaches to corneal astigmatism in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2013; 24:30–34

21. Cervino A, Hosking SL, Montes-Mico R, Alio JL. Retinal straylight in patients with monofocal and multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2008; 34:441–446

22.  Visser N, Nuijts RMMA, de Vries NE, Bauer NJV. Visuall outcomes and patient satisfaction after cataract surgery with toric multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2011; 37:2034–2042

23. Prakash G, Prakash DR, Agarwal A, Kumar DA, Agarwal A, JacobS.Predictive factor and kappa angle analysis for visual satisfactions in patients with multifocal IOL implantation. Eye 2011; 25:1187–1193. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3178249/pdf/eye2011150a.pdf.  Accessed October 6, 2013

24. Yang HC, Chung SK, Baek NH. Decentration, tilt, and near vision of the Array multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000; 26:586–589

25. Jung CK, Chung SK, Baek NH. Decentration and tilt: silicone multifocal versus acrylic soft intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2000; 26:582–585

26. Montes-Mico R, Lopez-Gil N, Perez-Vives C, Bonaque S, Ferrer-Blasco T. In vitro optical performance of nonrotational symmetric and refractive-diffractive aspheric multifocal intraocular lenses: impact of tilt and decentration. J Cataract Refract Surg 2012; 38:1657–1663

27. Walkow T, Anders N, Pham DT, Wollensak J. Causes of severe decentration and subluxation of intraocular lenses. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1998; 236:9–12

28. Zhang X, Saaddine J, Chou C-F, Cotch MF, Cheng YJ, Geiss LS, Gregg EW, Albright AL, Klein BEK, Klein R. Prevalence of diabetic retinopathy in the United States, 2005–2008.

JAMA 2010; 304:649–656. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2945293/pdf/nihms232082.pdf.  Accessed

October 6, 2013

29. Verrotti A, Lobefalo L, Petitti MT, Mastropasqua L, Morgese G, Chiarelli F, Gallenga PE. Relationship between contrast sensitivity and metabolic control in diabetics with and without retinopathy. Ann Med 1998; 30:369–374

30. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1995; 44:968–983

31. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, Turner RC, Holman RR, Manley SE. Mathews DR for the UKPDS Group. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in

type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia 2001; 44:158–163

32. The Eye Diseases Prevalence Research Group. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol 2004; 122:564–572. Available at: http://archopht.jamanetwork.com/data/Journals/OPHTH/9922/EEB30090.pdf.  Accessed October 6, 2013

33. Kleiner RC, Enger C, Alexander MF, Fine SL. Contrast sensitivity in age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 1988; 106:55–57

34. Stangos N, Voutas S, Topouzis F, Karampatakis V. Contrast sensitivity evaluation in eyes predisposed to age-related macular degeneration and presenting normal visual acuity. Ophthalmologica 1995; 209:194–198

35. Chew EY, Sperduto RD, Milton RC, Clemons TE, Gensler GR, Bressler SB, Klein R, Klein BEK, Ferris FL III. Risk of advanced age-related macular degeneration after cataract surgery in the Age-Related Eye Disease Study; AREDS report 25. Ophthalmology 2009; 116:297–303. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3021282/pdf/nihms92134.pdf.

Accessed October 6, 2013

36. Fraser-Bell S, Guzowski M, Rochtchina E, Wang JJ, Mitchell P. Five-year cumulative incidence and progression of epiretinal membranes: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 2003; 110:34–40

37. Duke-Elder S, Scott GI. Neuro-Ophthalmology. In: Duke - Elder S, ed, System of Ophthalmology. London, UK, Kimpton,1971; vol XII, 11–15

38. Miller NR.Walsh andHoyt’sClinicalNeuro-Ophthalmology, 4th ed. Baltimore, Williams &Wilkins 1985; volume 1:212–225; 329–342

39. Chang DF. Mastering Refractive IOLs. The Art and Science. ISBN 978-1-55642-859-3

40. Williams HP, Singh A. Effect of anterior capsulotomy on decentration of a two-zone multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 1993; 19:681–684

41. Davison JA. Analysis of capsular bag defects and intraocular lens positions for consistent centration. J Cataract Refract Surg 1986; 12:124–129

42. Oner FH, Durak I, Soylev M, Ergin M. Long-term results of various anterior capsulotomies and radial tears on intraocular lens centration. Ophthalmic Surg Lasers 2001; 32:118–123

43. Chang DF, Masket S, Miller KM, Braga-Mele R, Little BC, Mamalis N, Oetting TA, Packer M; for the ASCRS Cataract Clinical Committee. Complications of sulcus placement of

single-piece acrylic intraocular lenses; recommendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1445–1458