Do gabinetu okulistycznego zgłosił się 41-letni mężczyzna z cukrzycą typu 1, chorujący od 31 lat, leczony z powodu klinicznie znamiennego obrzęku plamki oka prawego w wieku 31 lat. Pacjent w wieku 35 lat miał wykonaną panfotokoagulację siatkówki oka prawego, gdy stwierdzono małą NVE w sektorze skroniowym, dolno-nosowym, górnym i górno-nosowym siatkówki. Zastosowano laser argonowy 2022 impakty, moc 170 – 200 mW, wielkość 200 mikronów rozłożone na trzy sesje z tygodniowymi interwałami. W dniu poprzedzającym wizytę, tuż po przebudzeniu zauważył ciemną owalną plamę w dolnej części pola widzenia oka prawego, a wieczorem przed pójściem spać (dzień poprzedzający powstanie owalnej plamy) spostrzegł kilka „błysków” przed okiem prawym. W chwili badania w gabinecie okulistycznym plama rozmyła się a czynność wzrokowa oka prawego 0.2 na tablicach Snellena do dali. Co podejrzewasz z przeprowadzonego wywiadu z pacjentem?

Transkrypcja

Chcąc mówić o odwarstwieniu siatkówki nie sposób nie zaakcentować, że takowe jest  poważną chorobą okulistyczną, grożącą całkowitą i nieodwracalną utratą wzroku. Przy pojawieniu się pierwszych objawów choroby – najważniejsza jest szybka interwencja, zachowawcza (laser argon) bądź operacyjna w zależności od wskazań przy badaniu przedmiotowym w lampie szczelinowej. Z uwagi na to, że tylko natychmiastowa pomoc okulistyczna może zachować bądź przywrócić czynność wzrokową pacjenta. 

Odwarstwienie siatkówki jest spowodowane oddzieleniem się sensorycznej siatkówki od nabłonka barwnikowego. Siły jej przylegania zależą w warunkach fizjologicznych od wydolności tego drugiego. Nabłonek barwnikowy między innymi wytwarza ujemne ciśnienie w przestrzeni podsiatkówkowej co w efekcie przekłada się na ścisłe przyleganie siatkówki do RPE i naczyniówki oka. Jeżeli pomiędzy siatkówką a ciałem szklistym istnieje silne połączenie, odłączenie ciała szklistego może spowodować pociągnięcie siatkówki. Jeżeli siła połaczenia jest większa niż wytrzymałość siatkówki w tym miejscu, może to doprowadzić do jej rozerwania, co z kolei umożliwi płynowi z żelu ciała szkistego przedostawanie się pod siatkówkę – zassanie go w wyniku dążenia do zrównoważenia ciśnienień w przestrzeni podsiatkówkowej i wewnątrz komory ciała szklistego i spowoduje jej odwarstwienie.

Odwarstwieniu siatkówki towarzyszy wiele objawów, które możemy podzielić na objawy podmiotowe (które pacjent sam zauważa, subiektywne) oraz przedmiotowe (obiektywne, stwierdzane w badaniu lekarskim).

Do objawów podmiotowych zagrażającego odwarstwienia siatkówki należą: 

  • fotopsje – wrażenie błysków światła, „iskierek, błyskawic” w polu widzenia, należą do klasycznych wczesnych symptomów zagrażającego odwarstwienia siatkówki, czasem ruchy oczu prowokują ich powstawanie, najczęściej występują w części dolno-nosowej pola widzenia,
  • „męty” w ciele szklistym, czyli obiekty poruszające się podczas ruchów oka i rzucające cień na siatkówkę, mogą one przypominać: „obrączkowate zmętnienie”,, „pajęczynki”.

Do objawów podmiotowych odwarstwienia siatkówki należą:

  • „pył tytoniowy” – liczne, drobne, czarne kropki (świadczące o przerwaniu ciągłości siatkówki sensorycznej),
  • „zasłona przed okiem”, „transparentna chmura” – stanowiąca ubytek pola widzenia, może ona zmniejszać się rano i pojawiać się ponownie w ciągu dnia, jest objawem patognomonicznym (jednoznacznie wskazującym na odwarstwienie siatkówki), „zasłona” zwykle powstaje w skrajnych obszarach widzenia i ma tendencję do szybkiego zwiększania się, chory z obwodowym odwarstwieniem siatkówki może mieć dobre widzenie centralne,
  • gwałtowny spadek czynności wzrokowej.

Do objawów przedmiotowych odwarstwienia siatkówki należą:

  • w badaniu oftalmoskopowym widoczny szarobiały, pofałdowany pęcherz uniesionej siatkówki, czasami falujący przy ruchach oka, kontrastujący z pomarańczową barwą prawidłowej części dna oka lub pomarszczenie powierzchni siatkówki,
  • widoczny otwór na powierzchni pęcherza (przedarcie siatkówki),
  • rozproszone w ciele szklistym skupiska barwnika, tzw. „pył tytoniowy”.

Do najczęstszych przyczyn powodujących odwarstwienie siatkówki należą:

  • ostre tylne odłączenie ciała szklistego,
  • zwyrodnienia szklistkowo-siatkówkowe (zwyrodnienie kraciaste – stwierdzane w ponad 30% przypadków odwarstwienia siatkówki, zwyrodnienie szroniaste, rozwarstwienie siatkówki),
  • krótkowzroczność,
  • uraz,
  • guzy naczyniówki,
  • tylne zapalenie twardówki,
  • zespół wysiękowy błony naczyniowej,
  • Afakia, czyli bezsoczewkowość zwiększa ryzyko odwarstwienia siatkówki
  • cukrzyca (retinopatia proliferacyjna).

Cukrzyca stanowi jeden z największych problemów medycznych współczesnego świata. Powikłania cukrzycowe narządu wzroku obejmują m.in. uszkodzenie siatkówki, nazywane retinopatią cukrzycową, wraz z jej centralną częścią nazywaną plamką (cukrzycowy obrzęk plamki). Retinopatia oraz obrzęk plamki stanowią u chorujących na cukrzycę jedną z najczęstszych przyczyn utraty wzroku. Retinopatia cukrzycowa w początkowym okresie rozwoju pozostaje zupełnie bezobjawowa. Nie powoduje ona ani pogorszenia widzenia, ani tym bardziej dolegliwości bólowych. Jej rozpoznanie możliwe jest wyłącznie w trakcie specjalistycznego badania okulistycznego.

Należy pamiętać, że w zapobieganiu rozwojowi powikłań cukrzycy w narządzie wzroku najważniejszą rolę ma do odegrania sam pacjent, a zapobieganie rozwojowi powikłań jest znacznie ważniejsze niż ich leczenie. Prawidłowa kontrola hemoglobiny glikowanej (HbA1c) przynosi korzystne efekty w każdym stadium retinopatii cukrzycowej, opóźniając pojawianie się zmian w siatkówce i spowalniając prędkość ich postępowania. Konieczne jest zatem przestrzeganie zaleceń dotyczących diety jak i aktywności ruchowej i wytrwałe dążenie do redukcji masy ciała w przypadku otyłości. Należy leczyć choroby współistniejące z cukrzycą, jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia czy choroby nerek. Konieczne jest zaprzestanie palenia tytoniu. Nie wolno lekceważyć pojawienia się objawów ze strony oczu i zgłaszać je prowadzącemu okuliście. Z uwagi na postępujący charakter choroby konieczne jest przestrzeganie regularnych wizyt kontrolnych i badania dna oka.

W przypadku wykrycia cukrzycowych zmian w dnie oka wykonuje się zabiegi laserowe (jest to tzw. laserokoagulacja siatkówki), polegające na ogniskowym zniszczeniu za pomocą lasera wybranych regionów nieprawidłowo utlenowanej siatkówki. W przypadku retinopatii proliferacyjnej wykonuje się panfotokoagulację siatkówki bądź kieruje się pacjenta na zabieg operacyjny witrektomii. Jeśli mamy do czynienia z obrzękiem plamki lub pojawienia się niewielkiej neowaskularyzacji proliferującej do żelu szklistkowego wykonuje się iniekcje do wnętrza gałki, które hamują rozwój nieprawidłowych naczyń i zmniejszają nieprawidłową przepuszczalność naczyń. Należą do nich tzw. przeciwciała przeciw śródbłonkowemu czynnikowi wzrostu (anty-VEGF), lub kortykosteroidy. 

W zaawansowanych stadiach choroby gdzie rusztowanie włóknisto-proliferacyjne powoduje okresowe znaczne krwawienia do komory ciała szklistego bądź zaczyna lokalnie unosić siatkówkę przeprowadza się zabiegi chirurgiczne nazywane witrektomią.